环球观速讯丨甘肃省基本医疗保险异地就医直接结算政策问答

商洛在线
2022-12-11 16:09:00
来源：甘肃省医疗保障局

异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。异地就医直接结算是指参保人员跨统筹区异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。

参保人员异地就医时，应在就医地的异地联网定点医药机构主动表明参保身份，提供医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡等作为有效凭证，办理异地就医直接结算业务。

跨省异地就医人员只有办理了异地就医备案后才能直接结算，异地就医备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

【资料图】

省内异地就医人员无论是否办理异地就医备案，均可直接结算。

参保群众可通过以下渠道办理异地就医备案：

(一)微信公众号：搜索“甘肃省医疗保障局”→医保服务→我的→个人中心→授权登录→激活电子凭证→服务→业务办理→阅读告知书→填写备案信息→上传备案资料→提交。

(二)国家医保服务平台APP→注册→异地就医备案申请→选择为自己备案或为他人备案→选择参保险种城镇职工→选择参保地→就医地→备案类型→开始备案→阅读告知书→填写信息、上传材料→提交备案。

(三)甘肃医保公共服务网上服务大厅(网址https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn)→注册→个人登录→我要办→异地就医备案→阅读异地就医备案个人告知书→填写备案信息→上传备案资料→提交。

异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准)，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。

异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。

异地安置退休人员:指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。

常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。

异地转诊就医人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。

临时外出就医人员：因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。

(一)异地安置退休人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.《异地就医登记备案表》；

3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书)。

(二)异地长期居住人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

(三)常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)。

(四)异地转诊人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

(五)异地急诊抢救人员视同已备案。

(六)其他跨统筹区临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。

异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员办理登记备案后，备案长期有效，备案6个月后可变更或取消备案；异地转诊就医人员、自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月。

异地就医备案有效期内回参保地就医的，也可享受直接结算服务。其中，以“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”备案的，不降低报销比例；以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在出院前补齐相关备案材料后不降低报销比例，无法补齐备案材料的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%后按本地规定报销。

异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。

符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围。

异地长期居住人员、安置退休人员跨省异地就医报销比例和参保地就医报销比例相同。跨省异地转诊人员支付比例降低不超过10个百分点；跨省异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点；非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降低20个百分点。省内异地临时外出就医人员直接结算政策，支付比例降低不超过20个百分点。

参保人员应按分级诊疗的相关规定，持医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过参保地规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医医院转诊手续再次办理备案；参保人员超出备案有效期但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，需提供医院相关证明(如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料)，参保地经办机构可为患者办理一次延期备案手续，延期备案有效期为6个月。

就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。

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